#孩子吞了纽扣电池可能致命！家长千万不要乱“急救”

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重点提示 吞下纽扣电池非常危险，短短2小时就可造成严重伤害甚至死亡。全文约6313字，预计阅读时间16分钟。阅读前您可以试试完成下面的测试题，假如成绩没有90分以上，建议仔细阅读本文。 引子：意外吞下电池，居然要赶紧吃蜂蜜？ 高赛君医生（@儿科医生高赛君）往群里发了美国儿科学会的科普截图，上面提到“年龄≥1岁的孩子，如果误吞纽扣电池时间不超过12小时且还可以吞咽液体，那么立刻给孩子每10分钟喝2茶匙蜂蜜，最多重复6次，同时赶紧送孩子到医院”。 作为呼吸科医生，我常建议家长给孩子（≥1岁）吃少量蜂蜜来减轻感冒导致的咳嗽不适。想不到蜂蜜除了舒缓咳嗽还有这样的妙用，啥也别说了，咱们开始学习吧。 图源：https://healthychildren.org/English/safety-prevention/at-home/Pages/Button-Battery-Injuries-in-Children-A-Growing-Risk.aspx 01 误吞电池这事常见吗？ 圆溜溜、闪闪发亮的纽扣电池看来就像是美味的糖果一样，对好奇心爆棚的宝宝们来说极具吸引力。美国每年有大约3000例误吞纽扣电池的报道，中国没有确切的统计数据。在导致严重损害或者死亡的案例中，90%是由直径20mm的3V纽扣锂电池造成的，而其中70%是3V-CR2032型号（图1），因为这个直径的电池更容易卡在食道中持续地发挥“杀伤力”[1]（图2）。 图13V-CR2032 纽扣电池和1元硬币对比 图2 来自参考文献1 02 吞下电池之后会发生什么可怕的事情 我从网上找了一个模拟试验，大家可以看看小小的一颗纽扣电池有多大的威力！ 电池进入消化道后如果恰好被湿润的黏膜裹住（比如嵌顿在食管中），电池正负两极被接通放电，持续地电离黏膜中的水分子释放出氢气（对人体无害）和富含氢氧化物的碱性溶液，可使局部黏膜PH 达到13.0，大致相当于家用漂白水的碱性水平（图3）。这种强碱性的液体可以严重腐蚀食管黏膜、肌肉乃至食管周围的血管、气管、骨头[2]（图4） 。 图3 来自sciencenotes.org 图4 来自参考文献2 03 吃蜂蜜能解决什么问题？ 万一孩子不小心吞了电池，从家赶到到有条件诊治的医院，再从急诊挂号到上手术台所需时间通常是以小时计算的。在这个时间之内我们能不能做一些事情把伤害降到最低呢？比如喝点什么东西把电池隔离一下阻止它继续放电，再中和一下局部碱性的溶液？ 带着这些问题，美国费城儿童医院的研究人员尝试了许多家庭中可能常备的弱酸性液体（苹果汁、橙汁、运动饮料、枫糖浆、蜂蜜、硫糖铝混悬液等）希望能找到一个有效解决方案[3]。 通过体外试验注1证实蜂蜜、硫糖铝混悬液较之其它家庭常备饮料更能够有效减轻纽扣电池对猪食管的损伤（图5）。体外试验终点，不同品牌蜂蜜处理组猪食管黏膜PH在4.5~7.5之间，硫糖铝混悬液处理组猪食管黏膜PH 7.5，两组猪食管黏膜表面仅有轻微的损伤。其余各果汁和运动饮料处理组试验结束时局部组织PH值均明显增高，生理盐水对照组的食管组织PH高达13.0，电池变得焦黑，食管上有明显的环形烧灼痕迹（图6）。 图5 来自参考文献3 注1 体外试验方法简介：按照处理方法不同分成若干试验组。取一段猪的食管包住纽扣电池2小时，期间每10分钟喷洒一次试验液体（图5），对照组喷洒生理盐水，试验开始第10分钟开始每隔10~15分钟测量一次黏膜PH值。 图6 来自参考文献3 接下来的活猪体内试验注2也得出了同样的结论。生理盐水对照组的猪食管直接发生了穿孔，而蜂蜜组、硫糖铝混悬液组的猪食管表面仅有轻微的正在愈合的溃疡。 图7 来自参考文献3 注2 体内试验方法简介：体重10~11千克的美国约克夏仔猪麻醉后仰面向上，把电池放置在猪食管的上段，电池的正极贴着食管后壁，保持60分钟（ 前期试验证实如纽扣电池放置时间超过60分钟，仔猪无法存活至试验后1周 ），按照不同分组每10钟分别喷洒一次生理盐水、蜂蜜、硫糖铝混悬液。试验结束后7±0.5天手术开胸切除仔猪上段食管观察各组损伤情况。 基于这个研究的结果，美国国家毒物控制中心（National Capital Poison Center）建议12个月以上的孩子，吞下电池时间不超过12小时，在去往医院的途中可以每10分钟口服10毫升（2茶匙）蜂蜜，最多6剂，对于具体剂量和间隔时间要求不用很精准。 04 吞下电池的分诊和诊疗指南 National Capital Poison Center Button Battery Ingestion Triage and Treatment Guideline [4] 疑似诊断 大多数误吞电池的案例都没有明确的目击史。因此当接诊以下症状的患者要考虑存在误吞电池的可能性：急性呼吸道梗阻；喘息或者其它呼吸时的杂音；流口水；呕吐；胸痛或胸部不适；上腹部疼痛；吞咽困难；食欲减退或拒绝进食；喝水或吃东西的时候出现咳嗽、窒息、呕吐。对每一个怀疑误吞“硬币”或者其它异物的患者都要考虑到其中有吞下电池的可能。 在X线前后位上仔细观察有没有纽扣电池的“双边征（double-rim）”或“晕轮效应（halo-effect）”（图1），侧位片上可以看到一端缩窄的特征（step-off）（图8），但如果纽扣电池非常薄或者电池的平面跟摄片方向不垂直则可能看不到这一特征。 图8 来自 coreem.net/core/button-battery-ingestion 如果怀疑吞下电池 1、不要催吐 2、立刻口服蜂蜜，然后送去急诊，如果： a.怀疑吞下电池（如果你不确定是什么电池，那么假定是一个锂电池，除非很确定是助听器电池） b.孩子年龄超过12个月（蜂蜜对于1岁以内的儿童是不安全的） c. 吞下电池的时间不超过12小时（时间超过12小时后，食管穿孔的风险增加） d. 孩子可以吞咽，且 e. 蜂蜜可以立刻获得 如何服用蜂蜜 a. 每10分钟喂蜂蜜10ml（2茶匙），最多吃6次。对于剂量和间隔时间要求不用很精准 b. 使用商品化的蜂蜜比“土蜂蜜”更安全（避免蜜蜂从有毒的花中采集花蜜） c. 蜂蜜不能替代手术取出嵌顿在食管的电池，只能减缓电池造成的损伤。所以，不要推迟去急诊的时间 为什么吃蜂蜜 蜂蜜可以包裹电池并减少局部产生氢氧化物减缓邻近组织的灼伤。这个做法基于2018年Anfang等人 [3]的研究，通过体外和体内试验证实，较之生理盐水对照组，蜂蜜和硫糖铝混悬液能够有效降低电池导致的局部黏膜PH升高、减少食管的损伤深度（注：具体试验见前述，略） 3、除了蜂蜜之外，保持孩子禁食直到X线检查排除电池嵌顿在食管内 4、如果病人没症状，最多花5分钟时间从备用电池、包装盒、说明书上查找电池的印码以确定电池的规格。如果查不到电池印码，可以通过测量安装电池的卡槽来估算电池的直径。可以通过与已知直径的硬币对比来估算电池的直径（注：原文指的是一美分硬币直径19mm和五美分硬币直径21mm。第四套人民币1元硬币直径25mm）。 5、拨打热线电话获得相关的帮助（注：中国没有）。 6、如果病人年龄≤12岁，立即通过X线检查确认电池的位置。一旦电池嵌顿在食管只需要2小时就可以造成严重的损伤。一开始病人可能没有任何症状，不要等着症状进一步发展才处理。直径20mm的锂电池是造成食管损伤最常见的电池规格。直径小的电池嵌顿在食管的机率低但也可能造成严重的损伤甚至死亡，尤其在1岁以下儿童。 7、如果患者年龄＞12岁且电池的直径＞12mm或者未知直径，立刻做X线检查确定电池的部位。 8、如果患者年龄＞12岁且吞下电池直径≤12mm，符合以下全部条件的情况下可以不做X线检查确认电池的位置： a.患者自吞下电池后始终没有任何症状 b.只吞了1个电池 c.没有吞下磁铁 d.通过电池的印码或者测量同款电池，确认吞下电池的直径≤12mm。 至少有40%的案例无法确认电池的直径。假定助听器电池的直径都小于12mm e.既往没有食管手术、食管狭窄/缩窄、食管运动障碍或者其它食管疾病 f.患者本人（或照顾者）可靠、智力健全，能够一直报告患者的症状直到电池排出体外或者持续报告直到1个月后电池仍未见电池排出体外。理解吞下电池可能出现的症状并懂得及时就诊 9、用于定位电池的X线检查应包括整个颈部、食道和腹部。在X线检查下电池可能会被当做硬币、心电监测的电极片而漏诊。体格检查要包含耳道、鼻孔。同时拍摄前后位、侧位X线确定电池在食管内的位置和正负极朝向。在侧位片上，较窄的一面（step-off）为电池负极（纽扣电池负极面的金属片直径略小于正极）。电极的朝向可以预测并发症发生。电池负极所对应的组织损伤更严重。 10、一旦电池卡在食管内2小时就可能导致严重的损伤，要尽快取出 11、如果条件允许且孩子能够吞咽，口服硫糖铝混悬液 (Carafate®悬浮液，1 g/10 mL)。从X线检查确定电池嵌顿在食道开始，直到镇静下来进行内镜检查，每10分钟口服10毫升硫糖铝混悬液，最多3次。12个月及以上儿童可以口服蜂蜜替代硫糖铝悬浮液（见第2条）。如果电池卡在食道内已经超过12小时，那么不要口服硫糖铝混悬液或蜂蜜。口服硫糖铝混悬液、蜂蜜只能减缓局部组织的损伤，不能替代手术取出电池 12、不要因为患者吃了蜂蜜、硫糖铝混悬液或者其它食物而推迟手术取出电池 13、消化内镜可直视组织损伤的情况然后取出电池，是首选的方法。取出电池后要仔细检查电池周围的黏膜，确定组织损伤的程度、深度和位置。留意电池电极的朝向：负极朝前还是朝后。尽量避免把电池推到胃部，以降低食管穿孔的风险。 a.使用消化内镜取出电池后，仔细检查有无穿孔的迹象。如果没有穿孔，用50ml~150ml 的0.25%无菌醋酸冲洗受损区域。通过内窥镜冲洗并吸走多余的液体和碎片。几十年来，毒理学家一直建议不要使用酸碱中和法，以免化学反应产热导致额外损伤。然而，Jatana等人[5]研究发现从猪食管取出按钮电池后用0.25%的无菌醋酸冲洗仅使局部温度升高0~3℃，但可有效中和组织表面pH、减少可见损伤，减少电池移除后进行性、迟发性食管损伤的发生 14、从食管取出电池后，如果已经观察到黏膜损伤，要注意可能延迟出现的并发症，如气管食管瘘、食管穿孔、纵隔炎、声带麻痹、气管狭窄或气管软化、吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、气胸、椎间盘炎或大血管穿孔失血 a. 根据损伤的严重程度和位置确定观察的时间、食管休息的时间以及是否需要进行系列影像学或消化内镜/支气管镜检查，并根据损伤位置、电池位置和方向预测特定的并发症。要留意电池嵌顿的部位、损伤区域和主动脉的接近程度。对有食管-血管瘘风险的患者进行一系列影像检查(胸部和/或颈部的增强CT或核磁共振成像)和大便隐血试验。对即将发生穿孔的病例要及时采取干预措施。监测呼吸系统症状，尤其是在吞咽时的呼吸系统症状，及时发现气管食管瘘 b. 迟发的食道穿孔和食管-气管瘘、食管-血管瘘。98.1%的穿孔病例发生在电池取出后的48天，食管-血管瘘最晚发生于术后27天。喉返神经损伤可能在电池取出初期已有所表现，也可能在电池取出数周后才进展或诊断。食管狭窄和椎间盘炎可能在数周~数月后才发生 c. 存在食管损伤的患者应收入院观察，因为局部黏膜水肿有很高的恶化风险，尤其是电池嵌顿在食管上段容易出现呼吸道并发症。病情稳定、临床情况良好的儿童，在食管造影检查确认无穿孔迹象后开始进食清流。取出电池1~2天后进行食管造影检查，仅有黏膜损伤的患者可以较早检查（1天），损伤较深的患者可推迟检查。饮食可以从清流逐渐改为可耐受的软食，有所患者术后应保持软食至少28天以免食管在恢复期发生机械性损伤。对于病情更严重的儿童后续护理、干预手段应基于临床情况 d. 对于从上段食管取出电池的患者应重点监测声音的改变、呼吸窘迫或喘鸣，如出现上述的任何一种表现或者有所怀疑，应在清醒状态下行喉镜检查，以便确认双侧声带的活动度。喉返神经受损常可导致单侧或双侧声带麻痹。声带麻痹在术后数日~数周后发生 e.时刻警惕电池嵌顿的位置可能贴近主动脉或者其它主要血管。如果有怀疑，进一步通过增强CT或者MRI检查确认受损的食管和血管之间至少有3mm以上的间隔距离。如果怀疑发生食管-血管瘘应，积极开展心胸外科手术干预 15、如有存在以下情况，需要使用消化内镜从胃或者胃以外的地方取出电池： a. 吞下物包含电池 b. 病人的症状、体征的进展可能与吞下电池有关，或 c. 直径≥15mm的电池，孩子的年龄＜6岁，电池在胃内滞留超过4天以上。如果电池的直径不详，可以在X线检查进行估算，但要除外放大倍数以免高估电池的直径。 d. 如果孩子年龄小于5岁，电池直径≥20mm，基于病史怀疑电池在进入胃部前可能曾经嵌顿在食管内＞2小时，需考虑消化内镜检查排除食管损伤（有少数病例，患者已经有严重的食管损伤症状，但电池已经通过食管）。如果症状提示有食管或者胃损伤，推荐行急诊消化内镜检查排除 16、如果电池经过通过食管进入胃、胃以外的消化道且没有明显的临床症状，允许等待自然排出。可以让患者在家观察并予正常饮食，鼓励正常活动。应避免对无症状患者采取不必要的内镜或外科手术。如患者出现与吞下电池可能有关的症状和体征，应及时再次评估。即使只有轻微症状，也应该通过消化内镜取出胃内的电池。对于消化内镜无法触及的电池，有隐匿性或可见出血、腹痛、食欲严重减退、呕吐、急腹症和/或发热的特殊患者可能需要手术取出电池，除非确定上述临床症状与电池无关。检查粪便以确认电池排出体外。如果电池10~14天仍未排出体外，考虑复查X线检查。确认电池是否排出可以避免急诊干预或者症状进一步发展 17、吞下助听器电池的管理办法同前述直径小于≤12mm电池的流程 18、避免以下无效、不必要的、未经证实的干预措施; a.催吐药（无效） b.使用用球囊导管或固定在鼻胃管上的磁铁盲取电池（无法检查受损部位） c.检查血液、尿液中的汞或者其它电池成分（不必要） d.泻药（无效）或聚乙二醇电解质溶液（效果未经证实，未知是否会被电解） 总结

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