#周新教授：2020 版最新支气管哮喘指南，要点权威解读

支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，临床研究结果表明，哮喘的规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。支气管哮喘防治指南（2020 年版）是在我国既往哮喘防治指南的基础上，结合近年来国内外循证医学研究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论而重新修订。 在中国医师协会呼吸医师分会 2021 年会（CACP 2021）上，来自上海交通大学附属第一人民医院的周新教授为我们带来支气管哮喘指南 2020 版更新要点的解读。（注：该指南于 2020 年 12 月发表于中华结核和呼吸杂志，故称 2020 版，上一版本发表于 2016 年。） 哮喘的定义： 哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型（新增）。 （2020 版哮喘防治指南更新主要内容） 一、哮喘流行病学 1. 患病率： 由于流行病学调查的抽样方法以及样本量等差异，不同的调查得出的结果差异较大，可后续更大样本量进一步评估。 （1）林江涛教授牵头：我国 14 岁以上人群的哮喘患病率为 1.24%（样本量约 16 万人）； （2）王辰院士牵头：我国 20 岁及以上人群的哮喘患病率为 4.2%（样本量约 5 万人）。 2. 哮喘控制现状： 近年来在全国范围内广泛推广哮喘的规范化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高，但仍低于发达国家。3. 2020 版哮喘分期： （1）急性发作期；（2）慢性持续期；（3）临床控制期（原为临床缓解期）：考虑到哮喘类似高血压等疾病无法根治，其治疗目标是达到临床控制，且哮喘临床控制存在量化的指标，同时在 GINA（Global INitiative for Asthma，全球哮喘防治创议）中亦无临床缓解期及临床控制期，故更改，也期待临床医生后续实践。 二、哮喘诊断与评估 1. 诊断标准： 仍为依据典型哮喘的临床症状和体征以及可变气流受限的客观检查。 （哮喘诊断标准） 2. 哮喘的评估内容： （较前完善） （哮喘评估内容） 3. 哮喘评估的主要方法： （1）实验室检查指标更新内容：痰嗜酸性粒细胞计数（> 2.5% 为增高）、血嗜酸性粒细胞计数（≥ 300/μl 为增高）、血清总 IgE（不同方法的正常值不同）、特异性 IgE（诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可反映哮喘患者过敏状态的严重程度）、过敏原检测（推荐，为后续脱敏治疗做准备）； （2）呼出气一氧化氮（FeNO）：连续测定、动态观察 FeNO 的变化其临床价值更大，尽可能在开始抗炎治疗前或调整治疗方案前获得基线 FeNO 的水平更为重要。现我国开展较多，但缺乏中国健康人群的 FeNO 正常值。 4. 哮喘严重程度分级：（无更新） 5. 哮喘治疗级别的分级： 依据哮喘治疗的五步法分为：（1）轻度哮喘；（2）中度哮喘；（3）重度哮喘。 三、哮喘的鉴别诊断（新增） 注意与左心功能不全、上气道阻塞性病变、慢性阻塞性肺疾病、变应性支气管肺曲霉病、嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎等疾病相鉴别，以上疾病在临床上都可表现哮喘样症状。 四、哮喘慢性持续期的治疗 分为： （1）长期治疗推荐方案； （2）初始治疗推荐方案； （3）升级治疗、降级治疗。 首先，哮喘慢性持续期的治疗目标与一般原则：（1）脱离过敏原；（2）基于病情严重程度和控制水平的哮喘治疗和管理策略。 1. 2020 版哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案（改动较大）： （1）在 1 级及 2 级治疗中，现按需使用 SABA 时即联合低剂量 ICS（提高 ICS 地位）； （2020 版哮喘患者长期阶梯式治疗方案） （2）在第 5 级治疗中将生物靶向药物全部写入； （3）甲磺司特颗粒（国产）：Th2 抑制剂 2. 成年人和青少年哮喘初始治疗推荐方案： 3. 临床上常用的 ICS 剂量： 二丙酸倍氯米松超细颗粒的每日剂量为标准颗粒的一半，糠酸氟替卡松较丙酸氟替卡松每日剂量减少一半多且用药为每日一次，病人用药选择更多，吸入剂量更小副作用更少。 4. 升级及降级治疗方式（无更新） （1）升级治疗方式： （2）降级治疗原则： 5. 哮喘急性发作（无明显更改） 包括： （1）哮喘急性发作高危患者危险因素： （2）急性发作严重程度分级： （3）轻中度哮喘发作的自我处理和院内处理： ①轻中度哮喘发作的自我处理： ②轻中度哮喘发作的急诊或院内处理： （4）中重度急性发作的急诊室或医院内的处理及院内治疗： 最后是哮喘急性发作患者的医院内治疗流程： 五、重度哮喘（更改较大） 1. 重度哮喘的诊断、评估、表型： 2. 重度哮喘的治疗 支气管热成形术在药物治疗不佳且以中性粒细胞炎症为主的重度哮喘时可考虑使用，嗜酸性粒细胞、IgE 水平高的重度哮喘可选择生物靶向药物。 3. 生物制剂在重度哮喘患者中的应用 包括抗 IL-4R 单克隆抗体、抗 IL-5 单克隆抗体、抗 IL-5R 单克隆抗体、抗 IgE 单克隆抗体（通过长期使用起到缓解重度哮喘的作用，减少口服及吸入激素剂量） 六、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题 特殊类型：（1）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；（2）胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）；（3）围手术期哮喘管理（重点在预防）；（4）阿司匹林及药物诱发性哮喘（日常用药需谨慎）；（5）妊娠期和月经期哮喘；（6）哮喘合并慢性阻塞性肺疾病。 七、哮喘的管理、教育和预防 哮喘尚不能根治，但通过有效的管理可使哮喘病情得到理想的控制； 通过对哮喘患者的教育提高其自我管理能力； 哮喘的预防： 附：本次指南修订专家组名单： 本文由小鸟医森根据周新教授会上发言整理，感谢周新教授的授权并审阅修改。 鸣谢：上海交通大学附属第一人民医院 周新教授 整理：小鸟医森 排版：Rabbit 责编：飞腾 投稿：446870063@qq.com本文首发于丁香园旗下专业平台：呼吸时间