急性中耳炎（AOM）是儿童中常见的上呼吸道感染性疾病，根据欧美的研究报告，62%的一岁以内儿童和83%的三岁以内儿童至少曾经历过一次急性中耳炎。小儿不明发热一定要先排查急性中耳炎和尿路感染。急性中耳炎时耳膜充血发红，会影响耳温枪的测量结果，往往测量温度会偏高，但分泌性中耳炎耳膜不充血应该无影响。急性中耳炎发作时，服用布洛芬（6个月以上）或对乙酰氨基酚（3个月以上）可以有效缓解孩子的耳痛。

美国儿科学会（AAP）更新了急性中耳炎（AOM）的诊断与治疗临床指南，指南提出的具体建议如下：当出现中至重度鼓膜（TM）膨出，或出现新发耳漏（非由急性外耳炎所致）时，应诊断为AOM。当48小时内出现轻度TM膨出和耳朵疼痛，或出现明显的TM红斑时，应诊断为AOM。对于尚不能说话的儿童，抓耳朵、拉耳朵或揉耳朵可能提示耳痛。当使用鼓气耳镜和（或）鼓室导抗测试未发现中耳渗出液时，不应诊断为AOM。AOM的治疗应包括疼痛评估和治疗。若存在疼痛，应采取治疗措施，以减轻疼痛。童爸提醒：细菌性中耳炎的治疗疗程一般为7-10天。

① 对于存在双侧或单侧急性中耳炎的6个月及以上儿童，当出现严重症状或体征（中至重度耳痛、耳痛持续≥48h或体温≥39 ℃）时，应进行抗生素治疗。

② 对于存在双侧急性中耳炎的6~23个月儿童，当症状和体征不严重（轻度耳痛不足48小时，体温＜39 ℃）时，应进行抗生素治疗。

③ 在与患儿父母和（或）监护人共同决策的基础上，对于存在单侧急性中耳炎的6~23个月儿童，当症状和体征不严重（轻度耳痛不足48小时，体温＜39 ℃）时，可给予抗生素治疗，亦可密切随访观察，暂不给予抗生素治疗。如果患儿病情恶化或在症状出现48~72小时内仍无改善，应开始抗生素治疗。

④ 在与患儿父母和（或）监护人共同决策的基础上，对于存在双侧或单侧急性中耳炎的24个月及以上患儿，当症状和体征不严重（轻度耳痛不足48小时，体温＜39 ℃）时，可给予抗生素治疗，亦可密切随访观察，暂不给予抗生素治疗。如果患儿病情恶化或在症状出现48~72小时内仍无改善，应开始抗生素治疗。

⑤ 在抗生素选择方面，若患儿在30天内未使用过阿莫西林、未并发化脓性结膜炎或对青霉素不过敏，应选用阿莫西林。就抗生素选择而言，若患儿在30天内使用过阿莫西林、并发化脓性结膜炎或有对阿莫西林无应答、急性中耳炎复发，临床医师应给予能够覆盖产β-内酰胺酶细菌的抗生素。对于症状恶化或在开始抗生素治疗48~72小时后症状仍无改善的患儿，应重新评估并更换药物治疗。

⑥ 对于所有儿童，临床医师应推荐接种肺炎球菌结合疫苗。对于所有儿童，临床医师应推荐每年接种流感疫苗。临床医师应鼓励母亲进行单纯母乳喂养至少6个月。临床医师应鼓励，避免将儿童暴露于烟草环境。

@罗百竹：对于急性中耳炎出现了耳痛如何护理？我最早看的是《斯波克育儿经》，里面提到可以热敷。而且有次我感冒后出现了耳痛，热敷非常有效缓解了耳痛。但是UpToDate的意见是使用对乙酰氨基酚或者布洛芬——我们并不建议通过分散注意力、局部热敷或冷敷、或向外耳道滴入橄榄油或草药浸液来控制AOM患儿的疼痛。虽然已提出了这些治疗，但它们的疗效尚未经证实。当然，这种情况下服用对乙酰氨基酚或者布洛芬是可以有效缓解耳痛的（剂量和发热时一致）。

渗出性中耳炎（OME）：不伴有急性中耳炎的症状和体征的中耳积液。也称为分泌性中耳炎、浆液性中耳炎，粘液性中耳炎，卡他性中耳炎，非化脓性中耳炎等。目前国内外文献中大多称为OME。

@翟医师：儿童常见的渗出性中耳炎（Otitis media with effusion）一般根据听力检查情况，由耳鼻喉科医生决定治疗方案：

1.听力丧失在21 到 39 dB之间，具体问题具体分析，可手术、可观察。

2.听力正常（≤20 dB），可观察，3个月后复查。

3.鼓膜置管，在国外是门诊/当日外科手术，耳鼻喉科医生做得很多。

@耳鼻喉科朱医生：双侧分泌性中耳炎一般保守治疗三个月没有好转建议鼓膜置管，分泌性中耳炎治疗最主要就是鼻腔护理，如果合并过敏性鼻炎可以鼻腔护理+内舒拿，然后定期复查耳内镜+声导抗即可。

 

@耳鼻喉科朱医生：很多家长问我鼓膜置管手术是不是很恐怖要把鼓膜切开出很多血这种？其实并不是大家想的这样，鼓膜置管是一个非常精细且无血的手术，我们一般采用耳内镜下激光打孔后置管，单侧手术时间控制在5分钟以内，因此是一个非常安全有效的手术。对于符合手术指征的分泌性中耳炎可以放心接受这个手术。初次置管时间一般控制在一年左右，如果通气管没有自己脱落，可以门诊取管。

@罗百竹：感冒的时候也会耳朵痛，那怎么区分中耳炎和上呼吸道感染引起的耳痛？急性中耳炎引起的耳痛往往更加频繁和严重，感冒引起的耳痛往往比较轻微表现为隐隐作痛。而且急性中耳炎经常伴随着耳朵流出分泌物（也可能没有），而感冒引起的耳痛一般没有耳道分泌物。

@罗百竹：有朋友咨询治疗急性中耳炎，头孢优于阿莫西林吗？童爸点评：我查了一下科普，急性中耳炎的一线治疗和替代方案见下面UpToDate临床顾问的科普。

① 近期未使用β内酰胺类药物治疗、未合并化脓性结膜炎、无复发性AOM史–我们建议满足以下条件的AOM患儿采用阿莫西林作为一线治疗：使用抗生素且发生阿莫西林耐药的风险较低(即，未在先前30日内用过β内酰胺类抗生素、未合并化脓性结膜炎、不存在阿莫西林治疗无效的复发性AOM史)。阿莫西林的剂量为90mg/(kg·d)，分两次给药，我们建议最大剂量为3g/d。2岁以下患儿治疗10日，≥2岁患儿治疗5-7日。（童爸提醒：kg为孩子体重，d为一天）

② 近期用过β内酰胺类药物、合并化脓性结膜炎或者有阿莫西林治疗无效的复发性AOM史–我们建议满足以下条件的AOM患儿采用阿莫西林-克拉维酸钾作为一线治疗：使用抗生素且发生β内酰胺类药物耐药的风险较高，即在先前30日内用过β内酰胺类抗生素、合并化脓性结膜炎[通常由不可分型流感嗜血杆菌(NTHi)引起]或有阿莫西林治疗无效的复发性AOM史(因为复发时NTHi是主要感染菌)。剂量为阿莫西林90mg/(kg·d)及克拉维酸6.4mg/(kg·d)，分两次给药，我们建议最大日剂量为阿莫西林成分为3g。能够服用大药片的16岁及以上青少年可使用阿莫西林-克拉维酸钾缓释片，剂量为阿莫西林1-2g及克拉维酸62.5-125mg，每12小时1次。2岁以下患儿治疗10日，大于等于2岁的患儿治疗5-7日。

③ 轻度青霉素迟发型超敏反应通常是在治疗数日后出现，其没有IgE介导性反应的特征(如全身性过敏反应、血管性水肿、支气管痉挛、荨麻疹)和严重/危及生命的迟发型药物反应。出现青霉素轻度迟发型超敏反应的患儿，我们建议采用以下措施之一：

③ 轻度青霉素迟发型超敏反应通常是在治疗数日后出现，其没有IgE介导性反应的特征(如全身性过敏反应、血管性水肿、支气管痉挛、荨麻疹)和严重/危及生命的迟发型药物反应。出现青霉素轻度迟发型超敏反应的患儿，我们建议采用以下措施之一：

●头孢地尼，14mg/(kg·d)，单次或分2次口服，最大剂量600mg/d，治疗10日

● 头孢泊肟，10mg/(kg·d)，分2次口服，最大剂量400mg/d，治疗10日

● 头孢呋辛混悬液，30mg/(kg·d)，分2次口服，最大剂量1g/d，治疗10日

● 头孢呋辛片，250mg口服，每12小时1次，治疗10日

● 头孢曲松，50mg/kg，肌内注射，一日1次(最大剂量1g/d)，给予1-3剂(如果在首剂后48小时内症状改善，则无需再给药；如果仍有症状，则给予第2剂，必要时给予第3剂)

● 上述口服给药方案不能获得足够的中耳药物浓度来清除耐青霉素的肺炎链球菌和部分对青霉素介于耐药与敏感之间的肺炎链球菌菌株。头孢呋辛对NTHi的疗效不如阿莫西林。

④ 速发型反应或严重的迟发型反应——青霉素速发型反应通常在初始给药或最近一次给药后1小时内发生，具有IgE介导性反应的特征，例如全身性过敏反应、血管性水肿、支气管痉挛、荨麻疹。青霉素严重迟发型反应包括：Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、溶血性贫血等。如果AOM患者发生过阿莫西林或其他β内酰胺类抗生素的速发型超敏反应或严重迟发型反应，可用大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素)或林可酰胺类(如克林霉素)。然而，肺炎链球菌分离株对大环内酯类或林可酰胺类耐药很常见(25%-35%)，并且这两类药物通常不能有效根除流感嗜血杆菌。可用于治疗AOM的大环内酯类和林可酰胺类包括：

●阿奇霉素，在第1日给予单剂10mg/(kg·d)口服(最大剂量500mg/d)，在第2-5日给予5mg/(kg·d)(最大剂量250mg/d)

● 克拉霉素15mg/(kg·d)，分两次口服，最大剂量1g/d

●克林霉素治疗AOM的最佳剂量不明，我们建议采用20-30mg/(kg·d)、分3次口服(最大剂量1.8g/d)。

● 增加大环内酯类抗生素的剂量并不能克服肺炎球菌分离株对大环内酯类的耐药性(β内酰胺类也一样)。

科普：急性化脓性中耳炎需要高剂量阿莫西林来保证中耳内的药物浓度，口服阿莫西林克拉维酸钾剂量推荐剂量为每天90mg/kg（kg为孩子的体重）分两次用，两岁以下/鼓膜穿孔/反复性中耳炎10天，两岁以上/鼓膜完好/初次中耳炎5-7天。这个推荐剂量往往远高于说明书。

@儿科医生付亦男：非常值得家长关注的一个问题——肺炎/中耳炎时的阿莫西林剂量！注意：阿莫西林说明书上的这个剂量对各种常见感染都低了，尤其对肺炎/中耳炎，这个剂量根本不够！阿莫西林有两个常见剂量：标准剂量和高剂量。引起肺炎/中耳炎最常的细菌为肺炎链球菌，由于过去几十年青霉素类抗生素的使用，肺炎链球菌对阿莫西林逐渐有耐药性，但是除了少数菌种，大多数情况都能通过提高阿莫西林的剂量来克服耐药，所以绝大多数指南都推荐高剂量阿莫西林来治疗肺炎与中耳炎。阿莫西林有两个常见剂量：标准剂量：每天45mg/kg，分成2-3次给，常用于鼻窦炎、细菌性咽炎/扁桃体炎等的治疗；

 

高剂量：每天80-90mg/kg，分成2-3次给，用于肺炎和中耳炎的治疗。比如一个3岁的孩子，14kg体重，则每天需要约1200mg的阿莫西林，按照每袋125mg的阿莫西林，可以一次5包一天2次，或者一次3包一天3次。如果按照说明书上写1次1包是完全不够的！所以，当医生告诉你的剂量和说明书不一致的时候，并不一定是医生算错了，和医生沟通一下，不要擅自调整剂量。

 

童爸提醒：高剂量阿莫西林用于肺炎和中耳炎的治疗，也用于部分细菌性鼻窦炎的治疗。

@耳鼻喉科朱医生 (怡禾健康朱伟栋) 提醒：阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂如果需要用到大剂量每天90mg/kg，最好用14：1的今利辰，这样克拉维酸钾剂量不会超标。

 

童爸提醒：如果实在买不到14：1的阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂，也可以考虑采取（阿莫西林+阿莫西林克拉维酸钾7：1）/2=阿莫西林克拉维酸钾14：1的方案。例如，如果每次服用需要的阿莫西林总量为800mg，那么可以选择一份含有400mg阿莫西林的阿莫西林克拉维酸钾7:1，再选择一份400mg的纯阿莫西林。

新英格兰医学期刊：对随意缩短抗生素疗程说不！根据研究结果我们可以总结出以下结论：在6-23个月患有急性中耳炎的儿童中缩短抗生素疗程会导致治疗效果不如标准疗程。此外，在这些儿童中缩短疗程并没有降低不良反应发生率或抗生素耐药的发生率。童爸提醒：细菌性中耳炎的治疗疗程一般为7-10天。

@耳鼻喉科朱医生：国内临床上用氧氟沙星滴耳液治疗中耳炎是非常普遍的现象，虽然外用药物比较安全，但其实大部分中耳炎发作时并没有鼓膜穿孔，滴耳液从外耳道滴入其实是到不了中耳腔的，因此没有鼓膜穿孔的中耳炎没有必要使用滴耳液。

@翟医师：看到很多耳鼻喉科医生给急性中耳炎的孩子开了抗生素滴耳液，例如氧氟沙星滴耳液，实在是不理解。鼓膜完整的情况下，隔着这层膜，滴耳液怎么可能从外耳进入中耳发挥作用？抗生素滴耳液其实只有三个适应症：1. 外耳道炎。2. 中耳炎做了鼓膜置管。3. 慢性化脓性中耳炎合并鼓膜穿孔。药物可以通过手术放的小管或者穿孔的鼓膜，从外耳道进入到中耳。